You must have JavaScript enabled to use this form. Ime i Prezime Datum rođenja Kontakt adresa Kontakt Telefon Email Trenutna klinička dijagnoza Javljam se zbog Popunite INFORMACIJE O DOSADAŠNJEM LEČENJU Operacije: opis operacije, datum operacije Operacije: opis operacije, datum operacije Datum Vrsta operacije Sistemsko onkološko lečenje (hemoterapija, imunoterapija, itd.) Sistemsko onkološko lečenje (hemoterapija, imunoterapija, itd.) Supstanca/protokol Broj ciklusa Datum poslednjeg ciklusa Zračenje / radiohirurgija Zračenje / radiohirurgija Zračeni region Koliko GY i koliko Frakcija Datum poslednjeg zračenja Operacije Postojale su operacije i/ili lečenje Nije bilo operacija i/ili lečenja Popunite INFORMACIJE O DOSADAŠNJOJ DIJAGNOSTICI (navesti samo dijagnostiku u poslednjih 12 meseci) MSCT region MSCT region Region Kontrast Sa kontrastom Bez kontrasta Datum snimanja Zaključak nalaza MRT region MRT region Region Kontrast Sa kontrastom Bez kontrasta Datum snimanja Zaključak nalaza RTG region RTG region Region Datum nalaza Zaključak nalaza PET CT PET CT Vrsta kontrasta Datum Zaključak nalaza SVA OSTALA DIJAGNOSTIKA Dijagostika Postoji dijagnostika u poslednjih 12 meseci Nije bilo dijagnostike u poslednjih 12 meseci Popunite INFORMACIJE O DOSADAŠNJIM HISTOPATOLOŠKIM IZVEŠTAJIMA Histopatološki izveštaj Histopatološki izveštaj Datum nalaza Metoda uzimanja uzorka Lokacija uzetog uzorka Zaključak histopatološkog nalaza Histopatoloski nalaz Postoji histopatološki nalaz Nije bilo histopatološkog nalaza OSTALE INFORMACIJE OD ZNAČAJA Saglasnost o prosleđivanju medicinskih podataka Popunjavanjem upitinika, upload-ovanjem i slanjem svih vrsta medicinske i ostale dokumentacije putem ovog formulara ili na office@medhel.at, dajem saglasnost MEDHEL-u, ili MEDHEL-ovim konsultantima, za prosleđivanje moje medicinske dokumentacije lekarima ili drugim usko povezanim trećim licima, radi dobijanja zdravstvenih i drugih informacija, koje mogu biti od značaja za moju dalju zdravstvenu negu. Pošalji
